Спрашивали-отвечаем

Что включается в Программу обязательного медицинского страхования?

Программа обязательного медицинского страхования — это гарантированный минимум оказания бесплатной медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования. 

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, порядок и условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на территории Ростовской области бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования.

В рамках Территориальной программы государственных гарантий (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:

первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;

специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;

паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями.

Средние подушевые нормативы финансирования, предусмотренные территориальной программой государственных гарантий (без учета расходов федерального бюджета), составляют:

в 2017 году — 11143,81 рубля, в том числе:

за счет средств областного бюджета — 1889,46 рубля;

за счет средств обязательного медицинского страхования - 9254,35 рубля;

 

Какие гарантии дает страховой полис обязательного медицинского страхования и распространяются ли они на другие регионы страны? Если да, то на какие?

В соответствии со ст.ст. 16, 45 Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», правилами обязательного медицинского страхования,  полис является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации при наступлении страхового случая в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования и на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис — в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования данного субъекта Российской Федерации. Застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Что включает в себя договор на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг)?

В соответствии со статьей 39 Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», правилами обязательного медицинского страхования, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Чтобы требовать оказания качественной медицинской помощи, каждому необходимо знать свои права и обязанности. Каковы, например, права застрахованных граждан при обращении в медицинские учреждения?

Пациент при обращении в учреждение здравоохранения или к частнопрактикующему врачу имеет право на получение полной и достоверной информации об услугах. Это право закреплено в Статье 10 Закона РФ «О защите прав потребителей» и пункте 10 Правил предоставления платных медицинских услуг населению. Информация предоставляется потребителю бесплатно и должна содержать сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. Эта информация необходима потребителю для того, чтобы решить, заключать ли договор с данным медицинским учреждением, какую именно услугу заказать и как удобнее ей воспользоваться. Застрахованный имеет право на лечебно-профилактическую помощь установленного вида, объема или стандарта, вправе знакомиться с документами, содержащие требования к лечебно-профилактической помощи, к качеству медицинских услуг и обслуживанию застрахованных. При невозможности оказать помощь, учреждение обязано за свой счет обеспечить помощью в другом медучреждении (или привлечь соответствующего специалиста), включённых в систему ОМС. Учреждение обязано поставить в известность застрахованного об обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению объема медпомощи и изменению срока оказания помощи.

Что такое медицинское страхование? Чем отличается обязательное медицинское страхование от добровольного?

В соответствии со статьей 3 Закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется за счёт средств физических и юридических лиц на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Имеет ли право пациент знакомиться с медицинской документацией?

В соответствии со статьей 22 Закона  от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации",  пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать на основании такой документации консультации у других специалистов, имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

С какими жалобами пациентов наиболее часто приходится встречаться?

Самые распространённые нарушения — недостаточное лекарственное обеспечение в стационарах, невозможность свободного выбора врача или лечебного учреждения в пределах территории страхования, отказ в медицинской помощи при отсутствии страхового полиса.

В стационарах людям часто официально предлагают оплатить какие-то медикаменты и услуги. Не каждый больной в такой ситуации проявит принципиальность и станет отстаивать свои права.

И напрасно: это является поводом для серьёзного разбирательства. Согласно Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденного Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2014 N 2782-р, которым утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, а также перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи, предоставляемых пациентам бесплатно. Руководство лечебных учреждений обязано информировать об этом пациентов.

 

Почему в большинстве больниц и поликлиник взимание денег стало обычным явлением?

К сожалению, вопрос не имеет простого ответа. Главный принцип обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью — определение лечащим врачом перечня и объёма диагностических и лечебных мероприятий. Прежде чем платить, необходимо выяснить у руководства медицинского учреждения правомерность отказа в оказании бесплатной помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Юридическая основа оказания платных услуг определена Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг". Платные услуги оказываются по тарифу, утверждённым главным врачом медицинской организации. В случаях необоснованного взимания денежных средств вы имеете право подать на имя директора страховой компании заявление в защиту прав застрахованных граждан.

Предусматривается ли компенсация людям, которые годами не обращаются за помощью в медицинские учреждения?

Нет, не предусматривается. В основу системы ОМС были положены принципы, которые можно выразить простой, но эффективной формулой социальной справедливости — «богатый платит за бедного, а здоровый — за больного».


Последнее изменение: 2017-04-25 09:35:39

Вы можете задать свой вопрос специалисту МСО Панацея и получить квалифицированный ответ на адрес своей электронной почты.

На Ваши вопросы отвечает:
Ведущий специалист отдела по защите прав застрахованных граждан и информационно-разъяснительной работе Кулик Юрий Владимирович.

Задайте Ваш вопрос

Когда Вы можете пройти Диспансеризацию


Ваш год рождения
Пол