С 01.09.2025 вступают в силу изменения в Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 

     С 01.09.2025 вступают в силу изменения в Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» 

     Установлено, что с 01.09.2025 г. страховые медицинские организации осуществляют деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц, а также сопровождение, включая информационное сопровождение (в том числе индивидуальное), застрахованных лиц на всей территории РФ.

     Страховщики получат более широкие возможности:
- сопровождать застрахованных при их перемещениях фактически по всей стране;
- отправлять клиентам уведомления;
- предоставлять им консультации;
- работать во всех регионах России, а не только по местной лицензии;
- помогать застрахованным, где бы они ни находились.

     Защита прав и законных интересов застрахованных лиц, в том числе сопровождение, осуществляется представителями страховой медицинской организации, сведения о которых размещаются на сайтах страховой медицинской организации и ТФОМС, а также на едином портале госуслуг. Закреплены полномочия указанных представителей при сопровождении застрахованных лиц, в том числе через единый портал госуслуг.

     Страховые представители для защиты прав и интересов пациентов смогут помогать застрахованным, где бы они ни находились. Например, если гражданин обратится за медицинской помощью во время командировки или отпуска (не в регионе, где он живет постоянно), и у него возникнут сложности - страховщики примут претензии и помогут их урегулировать.

     Не важно, в каком регионе застрахованный в конкретной страховой компании получает медицинскую помощь. Даже если выдавшая ему страховой полис СМО не представлена в регионе, она обязана ему помочь.

     У каждой СМО есть контакт-центр с бесплатным номером и, в случае возникновения проблем при оказании медицинской помощи, застрахованный всегда может обратиться за содействием в их решении. Кроме того, если ранее эта функция ограничивалась, в основном, консультациями информационно-справочного характера, то теперь это может быть реальная помощь пациенту в записи на прием к врачу или на проведение исследования, как и содействие в плановой госпитализации и прочее.

     Уточнены сроки направления уведомлений с целью включения страховых медицинских организаций и медицинских организаций в соответствующий реестр: уведомление направляется в территориальный фонд в период с 1 августа до 1 октября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. 

     Закреплены правила определения страховой медицинской организации для ребенка в случае, если она не выбрана законным представителем:

     В случае, если для ребенка одним из его родителей или другим законным представителем не выбрана страховая медицинская организация, обязательное медицинское страхование со дня государственной регистрации его рождения и до выбора страховой медицинской организации осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы его мать или другой законный представитель. В случае, если мать и другие законные представители ребенка относятся к лицам, призванным (поступившим) на военную службу или приравненную к ней службу, обязательное медицинское страхование ребенка со дня государственной регистрации его рождения и до выбора страховой медицинской организации осуществляется страховой медицинской организацией, определенной территориальным фондом. 

     Важная новость: у страховщиков появилось новое полномочие по защите прав и интересов пациентов - они смогут помогать застрахованным при получении специализированной, в том числе и высокотехнологичной, медицинской помощи в федеральных медцентрах. Ранее эта функция была только у Федерального фонда ОМС.

     Медицинские организации обязаны предоставлять страховым медицинским организациям сведения (п. 254 Правил ОМС), которые определены правилами ОМС и необходимы для сопровождения застрахованных лиц.

     ФФОМС проводит мониторинг деятельности страховых медицинских организаций и размещает его результаты на своем сайте.

     В договоре о финансовом обеспечении ОМС содержатся обязанности страховой медицинской организации по передаче сведений в ТФОМС при прекращении действия договора и по достижению установленных договором показателей оценки деятельности. Из обязательных условий договора исключено право получения страховой медицинской организацией вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором. Кроме того, в договоре содержится обязанность ТФОМС по ежеквартальной оценке достижения страховой медицинской организацией показателей оценки деятельности и направлению результатов оценки в ФФОМС для использования при мониторинге.

     Уточняются положения о дате, с которой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС считается расторгнутым в случае ликвидации медицинской организации, признания ее банкротом, утраты права на медицинскую деятельность или приостановления, прекращения действия или отзыва лицензии (с даты внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи).

     После прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС и на период до выбора застрахованными лицами другой страховой медицинской организации ТФОМС направляет сведения об указанных застрахованных лицах в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС в субъекте РФ. При этом у застрахованного лица сохраняется право выбора страховой медицинской организации.

     Страховые медицинские организации, имеющие ранее выданные лицензии на осуществление ОМС с указанием субъектов РФ, на территориях которых они вправе осуществлять деятельность, вправе осуществлять деятельность в сфере ОМС на всей территории РФ. Указанные страховые медицинские организации до 1 сентября 2026 года обязаны представить в Банк России заявление о переоформлении лицензии на осуществление ОМС. 

     Документы:

     Федеральный закон от 28.12.2024 N 552-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"